¿Cuándo iniciar tratamiento antiretroviral, estamos preparados?

A través del tiempo, el momento para iniciar el tratamiento antiretroviral siempre ha estado influenciado por las características de los medicamentos antiretrovirales a usar; ya que al inicio de la Terapia antiretroviral (TAR) de gran actividad (TARGA) en 1996, la idea era comenzar lo antes posible y con el esquema más potente[1], pero la toxicidad de los medicamentos, número de pastillas a tomar, capacidad de desarrollo de resistencia a drogas hicieron que el tratamiento se retrasara a comenzar con niveles de CD4 menores a 200 células/ml. Asimismo podemos mencionar la existencia de limitadas opciones de tratamiento y/o combinaciones, e implicancias económicas y logísticas para la implementación especialmente en países de ingresos medios y bajos como limitantes para el inicio de tratamiento. Hoy en día el panorama ha cambiado, (1) contamos con mucho más opciones terapéuticas, (2) las medicinas son mucho más potentes que las anteriores, (3) la toxicidad de las drogas ha disminuido y su tolerabilidad ha aumentado, (4) se ha demostrado que el no tratar la infección por VIH tiene un impacto negativo en otras enfermedades (enfermedad arterial coronaria, enfermedades hepáticas, renales, neurológicas y malignidades), (5) la terapia temprana puede producir una recuperación de mejor calidad del sistema inmunológico y por último, (6) la TAR supresivo disminuye el riesgo de transmisión del virus, lo cual tiene implicancias a nivel de la salud pública. Sin embargo, aun tenemos que tener en cuenta las razones económicas y logísticas para lograr el acceso universal a TAR, sobre todo en los países de ingresos medios y bajos.

Evolución de las Guías de Tratamiento de Personas infectadas con VIH

Las evidencias que han empujado los cambios en la manera de cómo y cuándo se debe indicar el inicio del TAR son muchas y hoy en día más que nunca se sabe de los beneficios de iniciar tempranamente el TAR. Múltiples estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado los beneficios de iniciar tempranamente la terapia.[2-8] Al inicio del uso de TARGA y luego del entusiasmo inicial, tanto las guías, como los expertos consideraban que el tratamiento antiretroviral debía comenzar cuando el CD4 llegaba a niveles por debajo de 200 células/ml (indicador de estadio SIDA). Ya para el año 2006, las guías de tratamiento se comenzaron a modificar, ya que el inicio temprano del TAR a niveles por debajo de 350 células/ml traía consigo una mejora en la expectativa y calidad de vida de las PVVS. El cambio en las guías de tratamiento no ha sido uniforme en todo el mundo, ya que a diferencia de las guías de TARGA en los EE.UU. y la Comunidad Europea que cambiaron a partir del año 2006, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recién actualizó sus guías dirigidas a países de ingresos medios y bajos el 2010. La principal razón para el aplazamiento de este cambio sumado a las razones de índole técnico/financiero fue para tratar de asegurar un acceso justo y equitativo de tratamiento a todas las personas infectadas con VIH. Las guías de la OMS se usan en casi todos los países de ingresos medios y bajos para dirigir sus políticas en cuanto al inicio y selección de tratamientos. El cambio en el nivel de inicio de tratamiento de <200 a <350 implicaba que el universo de personas infectadas en necesidad de TARGA se incrementaría súbitamente, poniendo en riesgo el acceso de millones de personas, sobre todo en países de bajos ingresos, donde la capacidad de incrementar el número de personas en tratamiento rápidamente es complicada.

En estos días, estamos viendo algo similar a lo ocurrido hace algunos años con las guías anteriores. En octubre del 2011, y después de publicados los resultados de estudios clínicos donde se demuestra que el inicio de tratamiento antiretroviral tempranamente mejora la sobrevida y disminuye la posibilidad de comorbilidades, los EE.UU. actualizó sus guías para el uso de agentes antiretrovirales en adultos y adolescentes infectados con VIH-1 de los EE.UU.[9]; y ya durante la XIX Conferencia Internacional de SIDA, las nuevas guías de tratamiento antiretroviral en adultos de laInternational Antiviral Society-USA[10] fueron anunciadas, con las mismas recomendaciones. Estas recomendaciones indican que se debe comenzar tratamiento antiretroviral lo más tempranamente posible, a cualquier nivel de CD4. Por su lado, las guías de la OMS aun continúan con las recomendaciones del 2010 de iniciar tratamiento con CD4 <350 células/ml. Sin embargo, la OMS continua trabajando en actualizar sus guías, teniendo en cuenta los principios de Tratamiento 2.0[11], los cuales pretende mejorar la siguiente fase de la universalización de tratamiento antiretroviral basados en 5 áreas de trabajo: (1) optimización de los regímenes terapéuticos, (2) proveer tecnologías de diagnóstico y tratamiento simplificadas para el cuidado y seguimiento de los pacientes, (3) reducir costos, (4) adaptar la prestación de servicios y (5) movilizar las comunidades. Se espera que en el 2013, la OMS lance sus guías actualizadas de tratamiento y sus recomendaciones donde se decidirá si se eleva el límite para el inicio de tratamiento a <500 células/ml, indicar iniciar tratamiento en todo individuo sin importar su nivel de CD4 o priorizar el inicio en ciertas poblaciones con mayor riesgo de transmisión (parejas serodiscordantes, grupos de alta prevalencia, entre otros).

La OMS en su documento “Uso estratégico de Antiretrovirales, para ayudar al fin de la epidemia de VIH” propone 5 escenarios para la expansión de cobertura de TAR, basados en la evidencia actual que apoya el inicio temprano de TAR tanto para el bienestar de la persona como para la disminución de la transmisión del VIH. Estos escenarios que van desde el escenario 1 es el que se inicia tratamiento en niveles de CD4 <200 células/ml (recomendación hasta 2010), hasta el escenario 5 que recomienda tratamiento a todos los diagnosticados, se traducen en un incremento de personas elegibles para TAR a nivel de países de mediano y bajos ingresos de 11 millones según el escenario 1 a 32 millones en el escenario 5[13].

A nivel de Latinoamérica, según la OPS, la mayoría de los países de la región han adoptado la recomendación de iniciar tratamiento antiretroviral a niveles <350 células/ml o <500 células/ml en ciertas situaciones (escenario 2 y/o 3). Otros como Argentina y Bolivia recomiendan iniciar tratamiento en niveles de CD4 <500 células/ml (escenario 4).

Actualmente, según la OMS, Latinoamérica tiene una cobertura de tratamiento antiretroviral del 70%, estos estimados están basados en el número de personas que necesitan tratamiento de acuerdo a las guías de inicio de tratamiento actuales (<350 células/ml). El cambio de dichas guías para iniciar el tratamiento más temprano, tendrá un impacto a tomar en cuenta por los tomadores de decisiones en nuestros países ya que dependiendo del nivel o las poblaciones que se priorice, el universo de personas que necesiten tratamiento se incrementará considerablemente. Se estima que, a nivel global, el cambio de las recomendaciones para inicio según los escenarios planteados por el documento de uso estratégico de los antiretrovirales, podría incrementar al doble el número de personas que califiquen para iniciar el tratamiento.

Teniendo en cuenta que en muchos de nuestros países nuestros pacientes inician tratamiento con niveles relativamente bajos de CD4 o en estadio SIDA, nuestra capacidad de diagnóstico y retención en los sistemas de salud son inadecuados como lo revela un estudio por el CDC de los EE.UU. en donde del 100% de las personas infectadas, solo el 40% eran retenidos en el sistema,[15] ¿estamos preparados para afrontar estos cambios?

Está en nuestras autoridades el prever con tiempo estos cambios, evaluar el impacto que ellos producirían en los sistemas de salud para planear y comenzar desde ahora el mejoramiento y/o reingeniería de los servicios, buscar mejores precios y combinaciones más fáciles de usar y sobre todo trabajar de la mano con las comunidades en sinergia para lograr los objetivos de la universalización verdadera del TAR.

Sobre el autor

Juan V. Guanira, médico cirujano con una maestría en salud publica en la Universidad de Washington en Estados Unidos. Investigador en temas de tratamiento y prevención del VIH con las de 10 años de experiencia y Presidente de la Asamblea General de Investigaciones Médicas en Salud, ONG que trabaja en la administración y ejecución de proyectos de investigación y programas sociales.

Bibliografía

1. Ho, D.D., Time to hit HIV, early and hard. N Engl J Med, 1995. 333(7): p. 450-1.

2. Severe, P., et al., Early versus standard antiretroviral therapy for HIV-infected adults in Haiti. N Engl J Med, 2010. 363(3): p. 257-65.

3. When To Start, C., et al., Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet, 2009. 373(9672): p. 1352-63.

4. Kitahata, M.M., et al., Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival. N Engl J Med, 2009. 360(18): p. 1815-26.

5. Collaboration, H.-C., et al., When to initiate combined antiretroviral therapy to reduce mortality and AIDS-defining illness in HIV-infected persons in developed countries: an observational study. Ann Intern Med, 2011. 154(8): p. 509-15.

6. Writing Committee for the, C.C., Timing of HAART initiation and clinical outcomes in human immunodeficiency virus type 1 seroconverters. Arch Intern Med, 2011. 171(17): p. 1560-9.

7. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy Study, G., et al., Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)-naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. J Infect Dis, 2008. 197(8): p. 1133-44.

8. Cohen, M.S., et al., Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med, 2011. 365(6): p. 493-505.

9. DHHS. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. 2011 23-8-12 [cited 2012 23-8-12]; Available from: http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf.

10. Thompson, M.A., et al., Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2012 recommendations of the International Antiviral Society-USA panel. JAMA, 2012. 308(4): p. 387-402.

11. WHO, The Treatment 2.0 framework for action: Catalysing the next phase of treatment, care and support. 2011, Geneva, Switzerland: World Health Organization. 27.

12. WHO, Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach. – 2010 rev. 2010, Austria: World Heath Organization. 156.

13. WHO, The strategic use of antiretrovirals to help end the HIV epidemic. 2012, USA: World Health Organization. 51.

14. PAHO. Guía nacional de tratamiento antirretroviral/National antiretroviral treatment guidelines. 2012 30-12-2011 [cited 2012 28-08-2012]; Available from: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=2543&Itemid=2120.

15. Centers for Disease, C. and Prevention, Vital signs: HIV prevention through care and treatment—United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2011. 60(47): p. 1618-23.