Financiamiento y Sida: El enfoque diagonal, alternativa frente al debate entre financiamiento vertical y horizontal

La expansión del tratamiento contra el SIDA, ha constituido uno de los aspectos, más esenciales en los últimos tiempos, que se han operado en los servicios de salud del mundo. Ello ha originado un intenso debate sobre el impacto que este hecho ha ocasionado en el sistema de salud general, en sus recursos humanos, pero también en su desarrollo técnico y logístico y ha dado origen a un largo y polarizado debate sobre la necesidad de sistemas de financiamiento “verticales” para enfermedades específicas, o sistemas de financiamiento “horizontales” enfocados en el mejoramiento de los sistemas de salud en general, especialmente de países en desarrollo.

Esta polémica ha sido calificada como “destructiva” (Ooms et. al 2008) por algunos autores; además de que la implementación de estos sistemas se ha venido dando de manera pendular en diversos sistemas de salud del mundo.

El enfoque “vertical”, como se ha dicho, incide en el mejoramiento de servicios de salud específicos, en este caso para VIH/SIDA, cimentando “islas de excelencia” (op.cit), las cuales pueden presentar diversos tipos de riesgos, como por ejemplo: que en los servicios se llega a mucho menos del tercio de las personas que necesitarían tratamiento, lo cual podría llevar a la sub-atención de grandes contingentes de personas. De otro lado, el enfoque horizontal, asumido muchas veces como la única oportunidad para mejorar el sistema de salud en su totalidad, presenta también sus riesgos como la falta de sostenibilidad, ya que, tarde o temprano, los países que reciben ayuda para este fortalecimiento tendrían que hacerse cargo de éstos con sus propios recursos, lo cual generaría un verdadero colapso de los sistemas de salud.

La alternativa que se presentó en la Conferencia sobre Sida en México y que, de alguna manera puso un punto final a la polémica, fue la propuesta de un “enfoque diagonal” que según sus autores: “es una estrategia en la cual se usan prioridades de intervención explícitas para conducir al mejoramiento del sistema de salud, ocupándose de cuestiones tan generales como el desarrollo de recursos humanos, instrumentos de planificación financiera, suministro de medicamentos, prescripción racional y aseguramiento de la calidad” (Frenk 2006). Este enfoque constituye un enfoque comprehensivo para el financiamiento de programas de salud estatales y de esta manera cambiar la estructura de la ayuda en salud.

Los argumentos para sostener la necesidad de un enfoque diagonal es que el tratamiento del VIH no puede existir aislado de los otros programas de salud. Un enfoque vertical puede funcionar un tiempo, pero luego sufrirá de insuficientes recursos humanos y otros problemas derivados, especialmente en países de altas prevalencias de VIH. Más bien, el financiamiento vertical podría utilizarse para propósitos específicos o para gastos ordinarios. Por otra parte, ya se ha explicado el problema de sostenibilidad que un sistema horizontal podría generar.

Un sistema diagonal de financiamiento conduciría a nuevas realidades a los programas de VIH/SIDA, ya que su carácter diagonal se presentaría desde una mejor integración y coordinación con otros programas relacionados; por ejemplo salud sexual y reproductiva, salud materno-infantil, en el sentido de que podrían compartir laboratorios, sistemas, administración de medicamentos, información y recursos humanos (Ooms et. al 2008 ).

Ahora bien, el sistema de financiamiento diagonal puede también tener sus riesgos, como por ejemplo la falta de compromiso del personal de los programas integrados, y los diversos problemas que una integración de esas características pudiera ocasionar en los recursos, en los profesionales y en la infraestructura, los cuales necesitan estar preparados para tal integración.

Un sistema como el que se describe ha sido largamente exigido, especialmente al Fondo Mundial, por las diversas organizaciones y alianzas de activistas. A este último se le ha venido requiriendo el apoyo en contratación y entrenamiento de una mayor fuerza de trabajo y mejores medidas de fortalecimiento del sistema de salud e integración de los servicios de salud sexual y reproductiva, salud materna con los de tratamiento para el VIH/SIDA.

Plantear la vuelta a un Fondo Global de Salud, va a requerir que los recursos actuales del Fondo Global se expandan significativamente (Ooms et. al). Un Fondo Global de Salud sólo va a ser posible, si los gobiernos donantes y receptores aceptan abandonar el enfoque convencional de la sostenibilidad y sobre todo si este Fondo no se sujeta a las políticas del Fondo Monetario Internacional. Su objetivo es una sostenibilidad internacional, en lugar de la sostenibilidad en cada país, pudiéndose extender además a un mejoramiento de los sistemas de salud en su conjunto y no limitarse a intervenciones para enfermedades específicas.

Bibliografía

Frenk J. (2006) Bridging the divide: Comprehensive reform to improve health in Mexico. Lecture for WHO Commission on Social Determinants of Health, Nairobi.

Gorik Ooms, Wim Van Damme, Brook K. Baker, Paul Zeitz and Ted Schrecker. (2008) The «diagonal» approach to Global Fund financing: a cure for the broader malaise of health systems?. In: Globalization and Health 2008, 4:6.

Sobre la autora

Ximena Salazar, antropóloga, consultora. Es Coordinadora del Área de Estudios Epidemiológicos y Sociales de la Unidad de Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.