Prevención combinada: avances importantes y retos a enfrentar en su implementación

A fines de julio se llevó a cabo una edición más de la Conferencia Internacional sobre Sida en Washington y quizás una de las cuestiones para resaltar fue el fuerte énfasis puesto en el tratamiento como prevención.

En los últimos años existen diferentes estudios que han avanzado en proveer datos sobre el Tratamiento como Prevención (TcP) que van desde analizar el impacto que tiene en las tendencias epidemiológicas el hecho de tener más personas con carga viral indetectable hasta la posibilidad de prescribir un antirretroviral (ARV) en dosis diferentes a las del tratamiento para prevenir el contagio, algo así como una profilaxis pre-exposición.

En mi opinión, se ha puesto un fuerte énfasis de mercadeo en esta noción y se la ha presentado a la opinión pública como una “bala de plata”, una solución mágica. Teóricamente si una persona que vive con el VIH es adherente al tratamiento logrará reducir y hasta suprimir temporalmente la replicación del virus. En este estado la capacidad de transmitir el VIH a otras personas en una relación sexual sin protección se reduce significativamente. Pues aun cuando la carga viral se mide en el suero de la sangre, su carácter indetectable se podría extrapolar al semen o los fluidos vaginales.

Ahora bien, esto no significa que una Persona que Vive con VIH (PVVS) puede dejar de cuidarse en sus relaciones sexuales, pues la carga viral es una foto fija de la situación “viral” al momento de sacar la muestra de sangre que puede variar sola, aun cuando la persona siga siendo muy cuidadosa con la toma de sus medicamentos. Por ello esta información comunicada masivamente sin las salvedades del caso, tiene y tendrá efectos negativos. Provee la sensación de falsa seguridad, de que todos, podrían dejar de cuidarse. Nada más lejano a la realidad.

Ha habido algunos estudios en personas pero estos son de pequeña escala y no podemos generalizar sus resultados a otros contextos. Por ejemplo, el Dr Julio Montaner presenta datos muy alentadores en estudios realizados en una comunidad de usuarios de drogas en la ciudad de Vancouver, donde la mayoría de los usuarios que viven con VIH se encuentran en tratamiento.

¿Por qué el tratamiento como prevención podría fallar a gran escala?

Algunas de las razones que se esgrimen son:

• Conocer el estado frente al VIH: La mayoría de las PVVS no saben que lo son, razón por la cual es difícil pensar que en muchos de nuestros países poner a todas las personas que saben su estado positivo en tratamiento tenga un impacto significativo en reducir la epidemia. Así y todo es oportuno recordar que no está indicado que todas las personas que viven con VIH inicien su tratamiento ARV y que el tratamiento en el largo plazo trae aparejado otras complicaciones de salud.

• La cascada de la salud: Hace muchos años se estudia la permanencia y pérdida de pacientes en tratamiento dentro de los servicios de salud. Se estima, que en países de renta media-alta con buenos programas de atención del VIH, el 50% de las personas en tratamiento abandonan una o más veces su tratamiento y descontinúan su contacto con el servicio de salud. En países muy pobres y con epidemias generalizadas las cifras son alarmantes con una retención de los pacientes de entre 10% al 5%. Es decir, que en estos contextos extremos solo 1 de cada 10 podría ser y permanecer indetectable al VIH.

• La sensación que el VIH/Sida ya no es un problema: Si el TcP se presenta parcialmente y si la gente empieza a creer que las cosas se resuelven solo con pastillas se pondrá en serio riesgo el limitado alcance del cambio de comportamiento logrado para un sexo más seguro. Aquellos con una vida sexualmente activa empezarán a creer que ahora es un poco más seguro tener sexo inseguro.

• El acceso a las poblaciones en mayor riesgo: Aún en los países con mayor acceso a la prevención y al tratamiento, no han logrado franquear algunas de las últimas barreras del acceso a los servicios de salud. En nuestra región la mayoría de los servicios de salud y sus profesionales no son amigables para Gays, Hombres que tienen Sexo con otros Hombres, Trans, usuarios de Drogas y Trabajadoras Sexuales. Por ejemplo, las personas Trans llegan a los servicios de salud a tratarse o mueren por complicaciones relacionadas con el Sida, siendo esta la principal causa de mortalidad en una población con una expectativa de vida de 35 años de edad, esto último por varios factores atribuibles no solo a la salud. Las personas en tratamiento hoy son aquellas de más fácil acceso por: tipo de población, clase social, ubicación geográfica entre otros determinantes sociales.

• Criminalización de la transmisión del VIH: En un grupo de países se está avanzando con nuevas leyes relacionadas con el Sida y modificaciones a las mismas que criminalizan la transmisión del VIH en menor o mayor grado. Esta tendencia normativa de rápido contagio, además de ser repudiable en términos de Derechos Humanos, tiene un efecto altamente negativo en los esfuerzos de prevención y facilitación del acceso a la prueba voluntaria del VIH.

Seguramente el tiempo, confirme el hecho irrefutable de que si hay más personas en tratamiento, además de que estas vivan más y mejor, transmitirán menos el virus en relaciones desprotegidas. Pero hoy su excesivo énfasis en el TcP es sesgado y casi irresponsable.

Por un lado, la gente repite el mantra de la prevención combinada (que no es otra cosa que la suma de todo lo existente) pero se enamora más por la noción de las soluciones mágicas, ideas que no hacen más que volvernos a los tiempos oscuros de la pura medicalización del Sida.

¿Qué entendemos por prevención combinada?

La prevención combinada es el uso de todas las estrategias e insumos existentes para la prevención del VIH cuya selección debe ser basada en las evidencias. Encabeza la lista el condón o preservativo, no existe a la fecha nada que haya podido equiparar la eficacia del uso consistente y correcto de condón, nada. De la mano del preservativo, la información, educación y concientización son fundamentales.

En algunos contextos se recomienda la circuncisión masculina y la provisión de medicamentos como profilaxis post-exposición.

Pero sobre todas las cosas, es clave trabajar sobre los determinantes sociales que incrementan la vulnerabilidad de algunas poblaciones, por ejemplo: el estigma y la discriminación, el marco legal y cualquier forma de criminalización, la violencia institucional y basada en el género, la carencia de los derechos civiles y la falta de participación directa de las poblaciones en mayor riesgo. Poco se puede hacer en un contexto donde la identidad, las orientaciones, las prácticas y los comportamientos están criminalizados y reprimidos.

Poco de esto pasa en nuestros países y si pasa no es sostenible en el tiempo.

Nadie se cierra y se opone a la noción de que en los próximos años tendremos nuevas respuestas surgida de los científicos en sus laboratorios. Pero por ahora tenemos todo lo necesario para luchar contra la epidemia eficientemente. Sucede que por múltiples factores no los estamos utilizando. Sabemos donde está concentrada la epidemia pero por múltiples factores no estamos llegando a esas poblaciones y comunidades.

Políticamente hablando, contrario a la creencia popular, el tratamiento es más barato que la prevención. Por loco que suene, muchos de nuestros gobiernos están más dispuestos a promover un programa de atención de las Personas Viviendo con VIH (asistencialista) incluyendo financiar los ARVs con una parte importante de los recursos domésticos; que afrontar los costos del ejercicio de trabajar seriamente con las poblaciones en mayor riesgo.

Legislar positivamente, asociarse y financiar a los grupos más marginados, desarrollar políticas de salud pública y laica que incluyan la educación sexual y reproductiva temprana y la promoción del uso del condón no le ha facilitado ganar muchas elecciones a ningún político.

La realidad es que el último trecho de este viaje es el mas difícil y complejo, pero tan necesario como su primera parte. No nos debemos dejar encantar por las soluciones mágicas de una pastilla y pensar que para tener una generación libre del SIDA, primero hay que liberarla del VIH. Y ya sabemos, hace tiempo, qué funciona y que no.

Sobre el autor

Javier Hourcade Bellocq es Comunicador con 25 años de trabajo en VIH, Derechos GLTTBI y Políticas Públicas de Salud. Ha sido miembro de las Juntas de Gobierno de la Red Global de Personas Viviendo con VIH, ONUSIDA y el Fondo Mundial para el SIDA, la TB y la Malaria. En la Actualidad es Representante Regional para América Latina y el Caribe de la International HIV/AIDS Alliance, Editor responsable del Equipo de Corresponsales Clave y Coordinador del Proyecto Regional de la Red de Mujeres Trabajadoras Sexuales de Latinoamérica y el Caribe Hispano (RedTraSex).