TRACK D Ciencias Sociales, Comportamentales y Económicas

Marco general

En la Conferencia Mundial de Sida en México 2008, las presentaciones correspondientes al Track D, han sido ricas en ofrecer perspectivas críticas presentes en la agenda del VIH hoy en día. Han brindado, además, sentidos y sentimientos personales, a la información dura y a las estadísticas. Voces emergentes han sido fuertemente escuchadas y hubo una más amplia representación de realidades locales y comunidades específicas. Se prestó más atención a las comunidades tradicionalmente subatendidas o consideradas como no existentes. Finalmente, se reflejó en la región, la tradición de las ciencias sociales, aunque también con una tendencia global. Finalmente, se colocó un foco enérgico en la exclusión y en las inequidades sociales.

Nuevas perspectivas en la vulnerabilidad

Se puso renovada atención a los factores ambientales y estructurales que configuran la epidemia del VIH, y a la necesidad de intervenciones multi-dimensionales más sofisticadas que den respuesta a estos factores. Se mostraron diferentes escenarios locales y de poblaciones diversas, que se intersectan en la configuración de la vulnerabilidad hacia el VIH; por ejemplo múltiples inequidades estructurales, exclusión económica, inequidades étnicas y de género, diferenciaciones por edad y estigma y discriminación, relacionados al estatus de VIH.

Ahora existe claridad en que los factores estructurales y ambientales desarrollan complejas interacciones con las estructuras simbólicas de la cultura y con las estructuras emocionales de las subjetividades individuales, incluyendo el amor, las relaciones, los deseos por la pater-maternidad, así como los deseos sexuales. Estas diversas intersecciones exigen la necesidad de desarrollar enfoques multidimensionales para la prevención y el cuidado desde de un enfoque comprehensivo hacia las personas que viven con VIH, el cual busca el cambio de los aspectos clave en el ambiente en el cual las personas discurren sus vidas, y así facilitar comportamientos protectivos.

Un especial énfasis se le dio a la innovación en el diseño de intervenciones para el empoderamiento y la promoción de la autonomía sexual, y en la necesidad de reunir e involucrar múltiples socios para así articular ambas cosas, derechos y deberes. De hecho, se puso a disposición la evidencia de la epidemiología social sobre el rol crucial de los derechos humanos para maximizar los resultados en salud.

Estigma y Discriminación

Un número significativo de presentaciones dio cuenta de los tipos de estigma y discriminación que enfrentan diversas comunidades marginalizadas. Por ejemplo en una de las sesiones fueron discutidos los casos de los Hijras en Delhi, las trabajadoras sexuales y sus hijos en Kolkata y los migrantes Shan en el norte de Tailandia. En vez de exponer las situaciones de estigma relacionadas al VIH, estos casos mostraron circunstancias que enfrentan los individuos en esas comunidades y los efectos del estigma y la discriminación que sufren estas personas, como miembros de estas comunidades. Estos otros estigmas afectan negativamente la vulnerabilidad al VIH, el acceso a protección contra el VIH y otros servicios sociales y de salud, que resultan en el abuso de sus derechos políticos y humanos.

Estas no han sido historias relacionadas únicamente al estigma por VIH (o incluso en su mayoría), sino referentes a una estratificación del estigma con implicancias hacia el VIH y la oferta de servicios. Contrariamente a la excepción, este tipo de estigma es casi universal, y es, junto con la discriminación resultante, un producto de circunstancias culturales, históricas, políticas y económicas. Ello tiene críticas implicancias cuando se trata de enmarcar estrategias que se dirigen a estos estigmas.

Promover la organización es crucial. Por ejemplo desarrollar programas e intervenciones de arriba hacia abajo, no parece ser efectivo en lograr cambios significativos entre comunidades extremadamente vulnerables, como las que se han mostrado aquí. Involucrar, escuchar y aprender de los participantes es esencial, así como otorgar el control de los procesos y resultados hacia aquellos que se benefician con estos programas. De la misma manera, se necesita más cambios estructurales en las políticas para favorecer la reducción de la vulnerabilidad y del riesgo en estas poblaciones. Estos cambios pueden ocurrir a través del involucramiento de los decisores de política, oficiales de seguridad y la policía en un diálogo alrededor que temas sensibles sobre sexualidad, género y derechos, así como del empoderamiento de las comunidades vulnerables para hablar y actuar en relación a sus derechos.

Otras sesiones discutieron el hecho de que, a pesar del reconocimiento de que existen acciones para luchar y reducir el estigma y la discriminación, estas dos manifestaciones continúan existiendo, debido a que, tanto la investigación y la acción contra el estigma y la discriminación relacionados con el VIH, actúan a nivel racional. Es necesario estudiar y analizar los discursos construidos y la representación social de la sexualidad y la moralidad en contextos culturales distintos, así como ser capaces de actuar también a nivel de las emociones.

Sexo entre hombres

Esta conferencia ha demostrado el reciente interés internacional en el rol de los hombres que tienen sexo con otros hombres en la epidemia global de VIH. Esto ha resultado de los nuevos estudios que muestran la gran carga de VIH en estas poblaciones, no solamente en epidemias clasificadas como concentradas, sino también en espacios tradicionalmente definidos como epidemias generalizadas; y del reconocimiento del rol de la exclusión social en la disminución del acceso a la prevención y al cuidado entre los hombres que, regular u ocasionalmente, tienen sexo con otros hombres, fuera de su auto identificación o su identificación social.

Jonathan Mann 1947 – 1998

La clase maestra en memoria de Jhonathan Mann y otro número de sesiones, presentaron evidencias substanciales para esta inaceptable crisis sanitaria, que se entiende únicamente en un contexto de invisibilidad y exclusión social. En la mayor parte del mundo, la prevalencia de VIH es por lo menos 10 veces y normalmente 20 veces mayor en este grupo y los servicios de salud pública no están preparados para satisfacer sus necesidades de prevención y cuidado. No es de sorprender que en la mayoría de los países esto se traduzca en inversiones muy limitadas en prevención y cuidado para los HSH. Esto no corresponde solamente a una respuesta fallida del sector salud, tiene que ver también con los derechos humanos y la ciudadanía. Aún un gran número de países en el Caribe, en Africa Sub-sahariana, en el medio oriente, en África del Norte y en Asia Sur-oriental, criminalizan la sodomía, mientras que en otros Estados la violencia y la violación de los derechos humanos parecen ser la norma en un amplio contexto de estigma y discriminación.

La controversia alrededor de la categoría “HSH” fue nuevamente discutida, mostrando lo complejo de la sexualidad. Datos epidemiológicos son normalmente presentados en términos de “HSH” como hombres biológicos, teniendo sexo con otros hombres biológicos. Sin embargo, aproximaciones estructurales para reducir la vulnerabilidad tienen que focalizar en la exclusión social de todas las sexualidades no heteronormativas, mientras las aproximaciones preventivas tienen que tomar en cuenta comunidades e identidades sexuales y de género específicas. Numerosas presentaciones y posters describieron la diversidad de hombres que tienen sexo con otros hombres y sus condiciones de vulnerabilidad en espacios donde los HSH fueron durante mucho tiempo reportados como inexistentes, incluyendo países en Africa y el Sud-Este Asiático. Se reconoció también, que por lo menos en los países de ingresos medios y bajos, donde la organización social de las relaciones sexuales del mismo sexo no siguen los patrones occidentales, hacen todavía falta desarrollar intervenciones para HSH.

…Y las especificidades de las personas Trans

También, por primera vez, fue discutida ampliamente la necesidad de hablar separadamente sobre las personas transgénero. Un poster describía como “transgenericidio” el impacto de conceptualizar a las personas transgénero como hombres que tienen sexo con otros hombres. De acuerdo a lo que se explicó largamente en una sesión sobre trabajo sexual transgénero, se ha conducido una suerte de accidental contexto político, debido a que la corriente de los donantes y de los fondos para proyectos tendieran a colocar los temas de las trabajadoras sexuales transgénero en programas que caían en la categoría de hombres que tienen sexo con hombres, lo cual generalmente llevaba a la consiguiente invisibilidad de las trabajadoras sexuales transgénero, en tanto sus necesidades de prevención de VIH, cuidado, tratamiento y soporte son frecuentemente distintas.

La contradicción más grande aquí es que, mientras los individuos transgénero se encuentran entre los más vulnerables al VIH, son, la mayor parte de las veces, los más excluidos. De la misma manera, los servicios no están disponibles para ellos, o no acceden a los servicios porque no se sienten cómodos o seguros, o no se identifican con aquellos grupos objetivo de las intervenciones. Estas inequidades son sistémicas y es necesario realizar todos los esfuerzos para dirigirse a estas necesidades de manera sistemática. Por primera vez, la conferencia ofreció espacios sustanciales que permitían la expresión de las perspectivas y preocupaciones de las personas transgénero.

Personas usuarias de drogas inyectables

Se dieron importantes discusiones en relación a las políticas y prácticas alrededor del uso de drogas inyectables. En un sentido más claro que en otras oportunidades, se mostró que las políticas basadas en la criminalización y encarcelación no reducen las prevalencias del uso de drogas inyectables; este tipo de políticas afectan las políticas de salud públicas debido a la diseminación de las infecciones.

Se criticó también los tratamientos forzados a consumidores de drogas: siempre se dijo que “el tratamiento es la ley y es apoyado por las Naciones Unidas” y que este trato se produce “en nombre de la salud”. De hecho, algunas formas de tratamiento a la dependencia de drogas se constituyen en prácticas crueles, inhumanas y degradantes, y hasta se le podría considerar torturas.

Otras sesiones discutieron más ampliamente los, a veces, contradictorios lineamientos, recomendaciones y políticas alrededor del uso de drogas inyectables, preguntando si estaban basadas en evidencias o en prejuicios e ideologías. Desafortunadamente, la evidencia no siempre conduce a las políticas. Las políticas públicas no siempre generan el bien público – se trata más bien de restaurar para que las diferentes circunscripciones compitan, y ello, a la larga puede dañar. Lo que existe como evidencia es también un terreno controversial, porque la evidencia puede ser reducida, tardía y equivocadamente focalizada. Un presentador propuso incluso un “uso correcto” de la evidencia en el activismo: “regresar a las calles y a los derechos”.

Finalmente, fue puntualizada la necesidad de integración de los servicios para usuarios de drogas inyectables y un paquete mínimo de servicios que incluye prevención, tratamiento y cuidado para VIH, tuberculosis, drogodependencia y hepatitis.

Pobreza e Inequidad

Se dieron discusiones en torno al rol de la pobreza en la vulnerabilidad al VIH, así como el rol de la infección del VIH en la pobreza. Aquí, la vulnerabilidad se definió como un rango de factores fuera de control entre individuos y comunidades, que reduce su habilidad para evitar el riesgo. La respuesta es Sí y No, dependiendo de la metodología y su especificidad; ya que las vías e interacciones son complejas, las relaciones son dinámicas y pueden cambiar con el tiempo. La respuesta es NO cuando uno mira transversalmente los datos de países diferentes y como una limitación, este modelo no toma en cuenta los contextos sociales, culturas, capital social y estructuras diferentes. Sin embargo, al interior de los contextos específicos la respuesta es SI, la pobreza incrementa la vulnerabilidad al VIH, si miramos a nivel de los hogares, los indicadores de nivel de educación, ingresos, género y edad. De la misma manera comunidades con bajos niveles de ingresos y educación en un determinado país son más vulnerables al VIH. Si la pobreza no es claramente el tema conductor, lo es la inequidad, especialmente si miramos la carga del VIH dentro de los hogares.

Trabajo sexual: Mujeres, transgéneros y hombres

En una plenaria sobre trabajo sexual, la cual constituyó un hito para las Conferencias Internacionales de SIDA, Elena Reynaga, ella misma trabajadora sexual, describió la relación entre la ausencia de derechos humanos, la proliferación de pobreza y la prevalencia de VIH entre las trabajadoras sexuales. Como ella explicó, a pesar de los esfuerzos locales, nacionales e internacionales para esconder el trabajo sexual bajo la alfombra “existimos y estamos aquí”. Ella describió elocuentemente cómo los derechos y los cuerpos de las trabajadoras sexuales todavía sufren abusos a través de la aplicación de la ley, el estado de violencia y el doble estigma de trabajo sexual y de VIH. Retos para el estatus legal de las organizaciones de trabajadoras sexuales lo constituyen la proliferación de movimientos de “allanamiento y rescate”, las dificultades de acceder a fondos para las organizaciones que tienen una postura pro-prostitución y la inhabilitación de las trabajadoras sexuales en el acceso seguro y suficiente a materiales de prevención como los condones.

Elena Reynaga

Enfoques basados en la evidencia para la reducción de riesgo de VIH en el contexto del trabajo sexual, aparece mitigado cuando existe accesibilidad a la prevención en un contexto enfocado en derechos; incluso cuando los condones son accesibles y son utilizados correctamente, los derechos humanos constituyen, en última instancia, el desafío para prevenir el VIH. En un ambiente donde solo 1 de 3 trabajadoras sexuales tiene acceso a prevención y servicios de tratamiento, las respuestas más efectivas parecen ser aquellas que las empoderan, aquellas que son centradas en la entrega de servicios basados por sus pares y aproximaciones que permiten a las organizaciones de trabajadoras sexuales acceder al manejo de fondos dirigidos a la prevención, reducción del riesgo y cuidado, como fue demostrado en varias presentaciones.

Regresando a las palabras de Elena, enfatizamos el llamado de las trabajadoras sexuales por reconocimiento de sus derechos humanos básicos, incluyendo los derechos a ser reconocidas como “trabajadoras” y la autonomía esencial para decidir su vida y su futuro.

Género, derechos sexuales, derechos reproductivos y derecho a la salud y cuidados por VIH

La importancia del género y la sexualidad como elementos contextuales clave del trabajo en VIH, fue enfatizada en un buen número de sesiones. Durante la inauguración de la conferencia se ofreció un marco para el lanzamiento de una red de género y sexualidad, conformada bajo las instancias del IAS para maximizar la efectividad de la prevención, tratamiento y cuidado en VIH a través de la optimización de la comunicación entre investigadores y la mejora de los factores que afectan los esfuerzos relacionados con el VIH, utilizando la investigación relacionada al género y las sexualidades.

En relación a las relaciones de poder, muchos estudios muestran evidencia de los cambios operados en las relaciones sexuales entre hombres y mujeres. Mientras las mujeres son todavía víctimas de la violencia y la coerción, y esta violencia incrementa su vulnerabilidad; un fuerte mensaje sobre la necesidad de mirar a las mujeres no solamente como víctimas, pero también como sujetos autónomos sexualmente que pueden y buscan placer, fue transmitido. Existe una necesidad de mirar a la sexualidad femenina no solamente en contextos de peligro, pero también en contextos de placer, porque las mujeres son capaces también de conocer y mostrar lo que es placentero para ellas.

Otras sesiones tocaron los derechos a la salud sexual y reproductiva de las mujeres viviendo con VIH, focalizando en las dificultades que ellas enfrentan cuanto intentan tener hijos, incluyendo la discriminación de los proveedores de salud sobre el derecho a decidir sobre sus embarazos. Basados en la definición trabajada por la OMS sobre lo que son los derechos sexuales, las presentaciones redirigieron los argumentos de las PVVS bajo el marco general de derechos humanos. Dos aproximaciones a los derechos fueron considerados fundamentales: la operatividad legal de los derechos formales, y la acción política con relación a los derechos. Estas dos aproximaciones tienen un impacto cultural muy importante contra el estigma y la discriminación.

Perspectivas en prevención

Un simposio en prevención de VIH enfatizó la necesidad urgente de invertir en prevención. La combinación de asuntos políticos y temas técnicos es crítica para la prevención y ésta tiene que ser dirigida hacia esfuerzos más amplios para mejorar la vida de las poblaciones: hubo presentaciones específicas focalizadas en estrategias de prevención biomédicas, comportamentales y estructurales; otras destacaron la mira de administrar lo que existe actualmente para realizar acciones que implementen una combinación entre un mayor financiamiento en investigaciones políticas y técnicas, una agenda amplia de investigación en prevención e inversiones en capacidades para el trabajo en prevención de VIH. Hubo consenso en la crítica necesidad de poner de relieve esfuerzos exitosos e invertir más en prometedoras aproximaciones de prevención, reconociendo que no existe una fórmula mágica. La importancia del contexto fue considerado crucial, así como un adecuado monitoreo y evaluación, el desarrollo de nuevos estándares de investigación diferentes a los ensayos controlados y aleatorizados, liderazgos efectivos en todos los niveles y el direccionamiento de los esfuerzos de prevención a otras formas de desarrollo, cambio social y esfuerzos en derechos humanos.

En varias sesiones emergió el candente debate sobre la circuncisión. Por un lado el reconocimiento de la recomendación de la OMS sobre la circuncisión como una medida efectiva de prevención, por otro varios ponentes llamaron a la cautela con respecto a su incremento. Temas necesarios a considerar fueron la preparación de los sistemas de salud para gerenciar la demanda, los impactos en las normas de género y masculinidad, las implicancias para las mujeres, estigma y consentimiento y comunicación y potencial reducción del uso del condón. Como un ponente afirmó “sólo el corte no lo va a lograr, tiene que haber una relación entre el pene y el cerebro”

Jóvenes y Niños

Esta conferencia expandió su espacio a temas de infancia, más allá de la crisis de los huérfanos. Un enfoque crítico contextual y estructural ilustró la discusión sobre la vulnerabilidad de los niños afectados.

Con respecto a los adolescentes, se insistió en la necesidad de “ir más allá de los clichés”. Mientras que se piensa que las escuelas son “ventanas de esperanza”, estas son por lo general lugares de abuso, que no ofrecen herramientas para tomar decisiones sexuales informadas. Tenemos que lograr posibilidades reales para transformar las escuelas públicas en fuentes de empoderamiento para la juventud. Se necesita construir una generación crítica, capaz de imaginar un mundo que no elimine el sexo ni el deseo.

El hecho de que el uso de condón sea raramente discutido es especialmente preocupante, dada la inefectividad de los enfoques ABC. La buena noticia fue que en muchas comunidades basadas en la fe y grupos fundados por actores conservadores, que comenzaron el trabajo con la perspectiva del ABC, han comprendido en la práctica que necesitan incluir la promoción del condón para responder a esto. En este contexto, ignorar la promoción del condón implica una violación al derecho de prevención que tienen los jóvenes.

Personas viviendo con VIH: Acceso y derechos

Varias sesiones exploraron las necesidades, deseos y derechos sexuales y reproductivos de las personas que viven con VIH, y el actual estado de la relación entre la SSR y los servicios de salud para VIH. Esto, fue reconocido como un tema crítico desde el inicio de la epidemia, y es justo ahora que recibe atención global. Sin embargo, existe un falta de consenso entre los proveedores de salud y los decisores de políticas, sobre cómo dirigir estas necesidades deseos y derechos, y de manera más general, cómo relacionar el VIH con los servicios de Salud Sexual y Reproductiva. Y aunque ha habido progresos, todavía existen vacíos que es necesario tomar en cuenta.

Se describió las barreras existentes para una salud sexual y reproductiva comprehensiva para personas positivas, que incluyan el estigma y la discriminación (de parejas sexuales, de proveedores de servicios y también la auto exclusión de las personas que viven con VIH), las limitadas habilidades para los proveedores de salud, falta de financiamiento, tiempo y recursos humanos, las barreras legales que regulan la sexualidad de las personas viviendo con VIH; y también la falta de acceso a la tecnología anticonceptiva y habilidades en la negociación en algunas áreas.

El mensaje subyacente es que las personas, vivan o no con VIH, tienen que ser capaces de promover sus deseos y derechos sexuales y reproductivos – sin interferencia de obstáculos legales o en las políticas, con un acceso irrestricto a las tecnologías anticonceptivas, con acceso irrestricto a las opciones de tratamiento y un acceso que integre calidad en el cuidado a la salud para ambos, hombres y mujeres.

Ampliación, acceso y sistemas de salud

En varias sesiones se discutió el tema de la ampliación del acceso universal a la prevención y cuidado de VIH. Se prestó mucha atención al reciente debate que opone la programación vertical de VIH, versus la inversión en sistemas de salud. Se llegó a un consenso en el sentido que se trata de un debate esencialmente ideológico y poco útil para el avance en la respuesta. Por el contrario, la importancia incidió en las investigaciones operativas para identificar debilidades en el sistema de salud que dificultan la implementación de los programas, así como un sistema de monitoreo y evaluación consistentes.

Un tema adicional fue la importancia de la sostenibilidad en un contexto de legitimidad y rendición de cuentas. Aunque han sido puestos a disponibilidad en los últimos años recursos significativos, se hace necesario continuar los esfuerzos para asegurar su uso eficiente en diseñar programas efectivos y bien implementados. Esto incrementará la legitimidad de los gastos actuales y contribuirá a la sostenibilidad de la respuesta.

La necesidad de articular estrategias para monitorear la ampliación de los antiretrovirales fue discutida en otra sesión. Fue de consenso general la importancia de actividades de monitoreo y medida de la implementación de antiretrovirales. Esto debe evolucionar en reportes claros y transparentes que eviten contradicciones y duplicidades entre indicadores. Fue expresada una necesidad de alineamiento de los fondos de donantes internacionales para antiretrovirales.

Paradigmas y Ética de investigación

Los determinantes estructurales en la diseminación del VIH, requieren claramente intervenciones estructurales; sin embargo, es menos claro lo que se percibe en el ámbito de las nuevas fronteras científicas en la prevención del VIH. Tal como se discutió en una sesión, es necesario combinar la ciencia de los ensayos controlados y aleatorizados, en un esfuerzo por ampliar las intervenciones de prevención de VIH, con la necesidad de aumentar la compleja gama de dilemas sociales, políticos y económicos. Una de las presentaciones, ofreció un excelente panorama de una iniciativa en micro finanzas en Sudáfrica, la cual permite un respaldo “piggy backing” para la prevención de VIH. Esta sinergia permite, no solamente una intervención transversal, sino también el involucramiento comunitario en todos los aspectos de la intervención preventiva.

La necesidad de tener marcos teóricos más sólidos, incluyendo aquellos que se derivan de las teorías sobre capital social, ciencias políticas, ciencias de la salud, ciencias económicas y ciencias de la planificación, fue identificada como elemento crítico para la combinación de intervenciones en prevención. Otros argumentan, sin embargo, la necesidad de RCT, actualmente en marcha, considerando las realidades económicas de recursos restringidos y la necesidad de un mejor alineamiento de la ciencia de la prevención en VIH, con las necesidades, particularmente en escenarios de recursos limitados. Con respecto a los temas de metodologías de evaluación, más allá de las evaluaciones de proceso y la falta de aproximaciones sistemáticas y herramientas utilizadas en la ampliación de los esfuerzos de prevención, marcó retos clave en esta sesión.

A través de toda la conferencia hemos escuchado sobre la necesidad de tomar mayor atención al amplio espectro de temas éticos en la conducción de investigaciones en VIH/SIDA a nivel global. Este es particularmente el caso donde la investigación se conduce en espacios con recursos limitados o donde las agendas de investigación son vistas como conducidas por agencias financieras, por llamados estratégicos focalizados en investigadores, que llevan a las investigaciones a nivel global y regional a tensiones políticas y sensibilidades, en lugar de trabajar con y por las comunidades afectadas con la participación activa en todos los aspectos de la investigación integralmente conectados a los temas prioritarios identificados.

Como fue puntualizado en numerosas sesiones, frecuentemente existe una desconexión entre los lineamientos, leyes y políticas que aseguran conductas éticas en la investigación en VIH/SIDA y el proceso actual de llevar a cabo investigaciones. Hemos escuchado claramente sobre la necesidad de vigorizar el entendimiento del proceso de llevar a cabo investigaciones a nivel internacional, lo que requiere repensar la conducta ética en investigación en VIH/SIDA en aras de una búsqueda de nuevas fronteras de investigación e innovación.

Poblaciones Móviles y VIH

Otras sesiones enfatizaron que la vulnerabilidad estructural al VIH tiene que ser vista como un resultado de las condiciones de pobreza, violencia e ilegalidad que enfrentan las poblaciones que se movilizan, en lugar de colocarla aisladamente como comportamientos sexuales de individuos migrantes. Las presentaciones discutieron la discriminación, criminalización y xenofobia como factores importantes de vulnerabilidad. Algunas nociones sobre poblaciones móviles como criminales e infectadas por el VIH constituyen las raíces de la violencia y de la violación de sus derechos humanos.

Estudios aplicados en la frontera sur de México, muestran como el sexo transaccional, por ejemplo, es la más importante actividad para las mujeres que intentan cruzar la frontera, y hasta son forzadas por las propias autoridades migratorias. Otro estudio presentó la situación de las mujeres Sudanesas en Nairobi que también ofrecen sus servicios sexuales para poder sobrevivir. También el tema de la restricción del acceso de los migrantes a servicios de salud fue común a lo largo de las presentaciones. Por ejemplo, las mujeres VIH positivas refugiadas en Nairobi tienen que comprar sus medicamentos; es más, su situación ilegal las desestimula para buscar servicios de salud debido a su temor a la deportación.

Finalmente, un estudio en cinco países, presentó una crítica al sistema capitalista, como un sistema basado mayormente en el trabajo barato de los migrantes que produce riesgo de VIH sin medir sus consecuencias: son los migrantes quienes las reciben y no sus empleadores en los países anfitriones. La política migratoria norteamericana fue descrita como aquella que “suministra mano de otra barata, a la cual se ve como mancha de riesgo sexual”.

Intervenciones Económicas

Fueron presentadas evidencias preliminares sobre el rol de las microfinanzas como una herramienta dirigida a combatir la pobreza de los individuos VIH positivos. Queda como pregunta abierta, si efectivamente las micro finanzas previenen la transmisión de VIH, debido al empoderamiento de las mujeres en el hogar para exigir prácticas de sexo seguro.

El cambio de médicos por trabajadores en salud no médicos es una estrategia que ha sido seguida en espacios de limitados recursos, para incrementar y monitorear la provisión de ART en el nivel primario de salud, sin comprometer la calidad de los servicios de salud. Sin embargo, los retos parecen provenir de su sostenibilidad, siempre y cuando los requerimientos en el entrenamiento no distorsionen las estructuras de pago de los sistemas públicos.

Se dedicó tiempo también a la historia de la Asociación Internacional de Salud y a iniciativas similares apoyadas por la OMS, las cuales han dedicado tiempo para ligar compromisos de los gobiernos locales con el logro de las prioridades en salud, las cuales se dirigen a la falta de coincidencia en la distribución de las finanzas en salud y las cargas en enfermedad, así como en la volatilidad de la disponibilidad de fondos internacionales para programas de salud, incluyendo la prevención, el tratamiento y el cuidado en VIH/SIDA.

Otro estudio tocó la costo-efectividad de la mejora del monitoreo de laboratorio en terapias de segunda línea, y mostró que la inclusión del conteo de CD4 sería costo efectiva, pero que los beneficios adicionales de la Medición de Carga Viral, no justificarían estos costos.

Conclusiones

Para concluir, diez años después de la partida de Jonathan Mann, esta conferencia se ha dirigido más que ninguna otra al rol de los factores estructurales y de derechos humanos en la vulnerabilidad del VIH.

El foco en la complejidad y la interseccionalidad ha puntualizado la necesidad de estrategias más comprehensivas en prevención y cuidado, abandonando la búsqueda de fórmulas mágicas.

Las controversias entre los enfoques de prevención, han mostrado, nuevamente, la importancia del diálogo transdisciplinar y de la transparencia.

Mientras fue reconocida la importancia de incrementar los recursos para el VIH, ésta es todavía insuficiente. La búsqueda de recursos adicionales implica asegurar la legitimidad del gasto en VIH, a través de la implementación eficiente de una apropiada combinación de programas efectivos de prevención y cuidado.

El rol de los gays, los hombres que tienen sexo con otros hombres y las transgéneros como poblaciones afectadas clave, larga y globalmente subatendidas, se ha visibilizado claramente este año; así como la necesidad de despenalizar la homosexualidad y mejorar los derechos humanos de estos grupos.

Finalmente, fueron puntualizadas las potenciales sinergias políticas que tienen que desarrollar los grupos que luchan por sus derechos, como nuevas formas conducentes al progreso del clima de derechos humanos frente al acceso universal.

Sobre el autor

Carlos F. Cáceres, MD, PhD, es director del Instituto de Estudios en Salud, Sexualidad y Desarrollo Humano. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Traducción: Ximena Salazar